MikroTESE: mikroskop altında sperm arama

MikroTESE nedir

Sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermide testis dokusunun tamamında üretim durmuş olmayabilir. Doku içinde sınırlı bölgelerde üretim sürüyor olabilir. MikroTESE, bu bölgeleri bulmaya yönelik bir mikrocerrahi işlemdir.

Adı iki parçadan gelir: mikro, işlemin ameliyat mikroskobu altında yapıldığını; TESE ise testiküler sperm ekstraksiyonu, yani testis dokusundan sperm çıkarılmasını anlatır.

Doç. Dr. Serkan Oral, İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde bu işlemin ancak doğru sınıflandırma sonrasında gündeme gelmesi gerektiğini belirtmektedir.

Klasik TESE'den farkı

Kimlerde gündeme gelir

MikroTESE, sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermi tanısı konmuş kişilerde değerlendirilir. Öncesinde şunların tamamlanması beklenir:

• Semen analizinin tekrarlanmış ve tanının doğrulanmış olması
• Hormon profilinin değerlendirilmiş olması
• Karyotip ve Y kromozomu mikrodelesyon incelemesinin yapılmış olması
• Varsa düzeltilebilir bir nedenin (hormonal tablo gibi) önce ele alınmış olması

Y kromozomunun belirli bölgelerindeki eksiklikler işlem kararını doğrudan etkiler. Bu nedenle genetik inceleme atlanmamalıdır; ayrıntısı genetik nedenler sayfasındadır.

İşlem nasıl yapılır

1. Genel anestezi uygulanır.
2. Skrotumda küçük bir kesi yapılarak testise ulaşılır.
3. Testis açılır ve ameliyat mikroskobu altında kanalcıklar incelenir.
4. Daha dolgun ve opak görünen kanalcıklardan küçük örnekler alınır.
5. Örnekler embriyoloji laboratuvarına iletilir, orada sperm aranır.
6. Gerekirse aynı seansta diğer testis de değerlendirilir.
7. Doku kapatılır ve kesi dikilir.

İşlemin embriyoloji laboratuvarıyla eş zamanlı yürütülmesi önemlidir; bulunan dokunun hemen incelenmesi gerekir.

İşlem sonrası

• Aynı gün ya da ertesi gün taburculuk genellikle mümkündür
• Birkaç gün ağrı ve şişlik beklenebilir, hekimin önerdiği ilaçlar kullanılır
• Ağır fiziksel aktiviteden bir süre kaçınılması önerilir
• Hormon düzeylerinin takibi planlanır
• Kontrol muayenesi için randevu verilir

Sonucu etkileyen etkenler

İşlemin sonucu kişiden kişiye değişir. Değerlendirmede rol oynayan etkenlerden bazıları:

• Azosperminin altında yatan neden
• Testis hacmi ve FSH düzeyi
• Genetik inceleme sonucu, özellikle Y kromozomu bulguları
• Varsa önceki girişimlerin sonuçları
• Doku incelemesinde görülen hücresel yapı

Bu etkenler ayrı bir sayfada daha ayrıntılı ele alınmıştır. Bu sayfada oran verilmemektedir; sonuç, kişinin kendi bulgularıyla birlikte muayenede konuşulur.

Sperm bulunursa ne olur

Elde edilen sperm hücresi mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemiyle doğrudan yumurtaya verilir. Süreç azospermi ve tüp bebek sayfasında anlatılmaktadır. Elde edilen spermin dondurularak saklanması, sonraki denemelerde yeni bir cerrahi girişime gerek kalmaması açısından değerlendirilir.

Neden mikroskop kullanılır

Bu sorunun yanıtı yöntemin tamamını açıklar. Sperm üretim bozukluğuna bağlı tabloda üretim testisin her yerinde durmuş değildir; dokunun içinde üretimin sürdüğü sınırlı bölgeler bulunabilir.

Bu bölgelerin ayırt edici bir özelliği vardır: içlerinde sperm üretimi süren kanalcıklar, üretimin durduğu kanalcıklara göre daha dolgun ve daha opak görünür. Bu fark çıplak gözle seçilemez, ancak yüksek büyütme altında seçilebilir.

Buradan iki sonuç çıkar. Birincisi, arama rastgele değil hedefli yapılır. İkincisi, daha az doku çıkarılır; bu hem testis dokusunun korunması hem de ileride bir tekrar girişim gündeme gelirse aranabilecek alanın kalması açısından önemlidir.

Mikroskop ayrıca damar yapısının görülmesini sağlar. Damarların korunması, işlem sonrasında doku beslenmesinin ve testosteron üretiminin etkilenme olasılığını azaltmaya yöneliktir.

İşlem öncesi hazırlık

MikroTESE tek başına planlanan bir işlem değildir. Elde edilen doku hemen incelenmesi gerektiği için embriyoloji laboratuvarıyla eş zamanlı yürütülür ve çoğu zaman eşin tedavi takvimiyle birlikte planlanır.

Aşağıdakiler tamamlanmadan işlem planlanması önerilmez:

1. En az iki semen analizi, santrifüj sonrası inceleme yapılmış olarak
2. Hormon profili: FSH, LH, total testosteron
3. Fizik muayene ve her iki testisin hacim ölçümü
4. Skrotal ultrason
5. Karyotip ve Y kromozomu mikrodelesyon incelemesi
6. Varsa geçirilmiş girişimlerin ameliyat notu ve doku inceleme sonucu
7. Eşin değerlendirmesi ve tedavi planı

Beşinci madde özellikle önemlidir: bazı genetik bulgular girişim kararını doğrudan değiştirir, bu nedenle sonuç işlemden önce elde olmalıdır. Ayrıntısı genetik bulgu ve yol yazısındadır.

İşlem günü

Aşağıdaki akış tipik bir günü gösterir, kişiye ve merkeze göre değişir.

Aramanın süresi önceden kestirilemez. Dokunun taranması gerektiği için işlem birkaç saat sürebilir; bu, tekniğin doğası gereğidir ve bir sorun işareti değildir.

Riskler ve olası sorunlar

MikroTESE, klasik TESE'ye göre daha az doku çıkarmayı amaçlar, ancak yine de cerrahi bir girişimdir ve kendine özgü riskleri vardır.

• Ağrı ve şişlik, birkaç gün sürebilir
• Kanama ve doku içinde kan birikmesi
• Enfeksiyon
• Testis hacminde azalma
• Testosteron üretiminde etkilenme, bu nedenle işlem sonrası hormon takibi yapılır
• Yara yeri iyileşmesinde gecikme

Bu risklerin bir bölümü doku kaybıyla ilişkilidir ve tekrar girişim kararında da hesaba katılır. Ayrıntısı ikinci deneme yazısındadır.

Sperm bulunamazsa

Bu olasılık işlemden önce konuşulmalıdır. Sperm bulunamaması, yolun tümüyle kapandığı anlamına gelmez ve birkaç seçenek gündeme gelir.

1. Doku incelemesinin değerlendirilmesi. Üretimin hangi aşamada durduğu, sonraki kararın en önemli girdisidir.
2. Düzeltilebilir bir etkenin ele alınması. Dışarıdan testosteron kullanımı, ağır varikosel ya da hormonal bir bozukluk varsa önce bunlar değerlendirilir.
3. Tekrar girişim. Bulgular uygunsa, doku iyileşmesi ve hormonal toparlanma için aylarca beklendikten sonra gündeme gelebilir.
4. Diğer seçenekler. Sperm donasyonu ya da evlat edinme, eşlerle birlikte ve acele edilmeden konuşulur.

MikroTESE ve klasik TESE karşılaştırması

Bu iki yöntem çoğu zaman birbirinin yerine kullanılıyormuş gibi anılır, oysa üretim bozukluğuna bağlı tablolarda aralarındaki fark kararı değiştirir. Aşağıdaki karşılaştırma, hangisinin neden önerildiğini sormanıza yardımcı olur.

İki yöntem de testisten sperm elde etmeyi amaçlar, ancak arama biçimleri farklıdır ve bu fark üretim bozukluğuna bağlı tablolarda belirleyici olur.

Son satır sıkça gözden kaçar ama önemlidir: ilk girişimde ne kadar doku çıkarıldığı, ileride bir tekrar gündeme gelirse aranabilecek alanı belirler. Bu nedenle ilk girişimde hangi yöntemin seçildiği, sonraki kararları da etkiler. Tüm sperm elde etme yöntemlerinin karşılaştırmasını ayrı bir sayfada bulabilirsiniz.

Hekiminize sorulacaklar

İşlem kararı verilmeden önce aşağıdakileri sormanız yerinde olur. Bunları yazılı götürmek işe yarar.

• Bendeki tablo hangi gruba giriyor, hangi bulgulara dayanarak?
• Klasik TESE yerine neden mikroTESE öneriyorsunuz?
• Girişim öncesinde tamamlanması gereken bir tetkik kaldı mı?
• İşlem embriyoloji laboratuvarıyla eş zamanlı mı planlanıyor?
• Bulunan sperm dondurulacak mı?
• Doku incelemesi yapılacak mı, sonucunu alabilir miyim?
• İşlem sonrası hormon takibi nasıl yapılacak?
• Sonuç alınamazsa sıradaki adım ne olur?

Altıncı madde sıkça atlanır ama ileride en çok işe yarayan belgedir. Doç. Dr. Serkan Oral, İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde işlem kararını bu başlıkların tamamı konuşulduktan sonra vermektedir. İkinci görüş almak isterseniz nelere dikkat edeceğinizi ikinci görüş yazısında bulabilirsiniz.