Azospermi tedavisi: hangi yöntemler gündeme gelir?

"Tedavi edilebilir mi" ne demek

Bu soru iki farklı şeyi birden sorar ve karıştırıldığında beklenti yanlış kurulur. Birincisi: menide yeniden sperm görülmesi. İkincisi: biyolojik çocuk sahibi olunması.

Birincisi yalnızca belirli tablolarda mümkündür. Hipofiz kaynaklı hormonal bozukluklarda ilaç tedavisiyle, dışarıdan testosteron kullanımına bağlı tablolarda kullanımın sonlandırılmasıyla, seçilmiş tıkanıklık olgularında kanal onarımıyla semende sperm görülebilir.

İkincisi ise çok daha geniş bir gruba açıktır. Menide sperm hiç görülmese bile, testis dokusundan ya da kanaldan elde edilen sperm mikroenjeksiyonla kullanılabilir. Yani "semende sperm çıkmıyor" ile "çocuk sahibi olma yolu yok" aynı şey değildir.

Bu ayrım bu sayfanın çerçevesidir: aşağıda anlatılan yöntemlerin bir bölümü üretimi geri getirmeyi, bir bölümü ise var olan spermi kullanmayı amaçlar.

Temel ilke: önce sınıflandırma

Azospermide ilk adım tedavi değil, doğru sınıflandırmadır. Tıkanıklığa bağlı tablo ile sperm üretim bozukluğuna bağlı tablo birbirinden tümüyle farklı yollar gerektirir. Bu ayrım yapılmadan yapılacak her planlama eksik kalır.

Doç. Dr. Serkan Oral, İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde değerlendirmeyi semen analizi, hormon profili, fizik muayene ve gerektiğinde genetik inceleme birlikte ele alınarak yürütmektedir. Ayrımın nasıl yapıldığı azospermi çeşitleri sayfasında anlatılmaktadır.

Tıkanıklığa bağlı tabloda yaklaşım

Bu grupta testis sperm üretmeye devam etmektedir, sorun çıkış yolundadır. İki ana yol vardır:

• Kanal onarımı: tıkanıklığın yeri ve nedeni uygunsa mikrocerrahi yöntemlerle kanalın yeniden açılması denenebilir. Başarı tıkanıklığın süresine, yerine ve yaygınlığına göre değişir.
• Doğrudan sperm elde etme: kanaldan (PESA, MESA) ya da testisten (TESA, TESE) sperm alınır ve mikroenjeksiyon için kullanılır. Yöntemlerin karşılaştırması ayrı bir sayfada ele alınmıştır.

Doğuştan vaz deferens yokluğunda onarım mümkün değildir, doğrudan sperm elde etme yolu izlenir. Bu tabloda genetik danışmanlık önerilir.

Üretim bozukluğuna bağlı tabloda yaklaşım

Kanallar açıktır, sorun testis düzeyindedir. Üretim tümüyle durmuş olabilir, ancak testis dokusu içinde sınırlı bölgelerde sürüyor da olabilir. MikroTESE yaklaşımının dayanağı bu ikinci olasılıktır.

İşlemde testis mikroskop altında açılarak, sperm üretimi süren daha dolgun kanalcıklar aranır. Ayrıntısı mikroTESE sayfasındadır.

Hormonal tedavinin yeri

Hipogonadotropik hipogonadizm, yani hipofiz kaynaklı uyarının yetersiz olduğu tablolarda ilaç tedavisi anlamlıdır. Uygun olgularda aylar süren tedavi sonrasında semende sperm görülebilir.

Bu, azosperminin tümü için geçerli bir yaklaşım değildir. FSH'nin yüksek olduğu, yani testis düzeyinde sorun bulunan olgularda hormonal tedavi beklenen sonucu vermez. Ayrıntısı hormonal tedavi sayfasındadır.

Varikosel cerrahisinin yeri

Seçilmiş olgularda varikosel onarımı sonrasında semende sperm görülebildiği bildirilmiştir. Bu yaklaşım her azospermi olgusunda önerilmez; uygunluk testis hacmi, hormon profili ve varikoselin derecesi birlikte değerlendirilerek belirlenir. Ayrıntısı varikosel ve azospermi sayfasındadır.

Sperm elde etme yöntemleri

Elde edilen spermin kullanımı

Elde edilen sperm hücresi mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemiyle doğrudan yumurtaya verilir. Klasik tüp bebek uygulamasından farkı, tek bir sperm hücresinin seçilerek kullanılmasıdır; bu, sperm sayısının çok az olduğu durumlarda belirleyici bir üstünlük sağlar. Süreç azospermi ve tüp bebek sayfasında anlatılmaktadır.

Elde edilen spermin dondurularak saklanması, sonraki denemelerde yeni bir cerrahi girişime gerek kalmaması açısından değerlendirilir.

Tartışmalı ve deneysel yaklaşımlar

PRP, kök hücre ve eksozom uygulamaları ile ROSI (yuvarlak spermatid enjeksiyonu) gibi yaklaşımlar bazı merkezlerde gündeme getirilmektedir. Bu yöntemlerin azospermide rutin kullanımını destekleyen kanıt düzeyi henüz yeterli değildir.

Bu sayfada söz konusu yöntemler tarafsız biçimde anılmakta, önerilmemektedir. Bir yöntemin kişiye uygun olup olmadığı ancak muayene sonrasında konuşulabilir.

Kanıtı olmayan yöntemler

Bitkisel karışımlar, vitamin ya da takviye ürünleriyle azosperminin çözüldüğünü gösteren yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Genel sağlık durumunun iyileştirilmesi değerli olmakla birlikte, bu ürünler tanısı konmuş bir azospermi tablosunun yerine geçmez.

Sonucu etkileyen etkenler kişiden kişiye farklılık gösterir; bunlar ayrı bir sayfada tarafsız biçimde ele alınmıştır.

Karar nasıl verilir

Yukarıdaki yöntemler bir menü değildir. Hangisinin gündeme geleceği, tanı basamaklarından çıkan bulgularla belirlenir. Aşağıdaki tablo, hangi bulgunun hangi yola işaret ettiğini özetler.

Tablo kesin bir sıra dayatmaz, yön gösterir. Bulguların bir bölümü iki tabloyu da destekleyebilir, birden fazla etken bir arada bulunabilir. Ayrımın nasıl yapıldığını ayrım yazısında ayrıntılandırdık.

Zaman çizelgesi

Sürecin ne kadar süreceği en sık sorulan başlıklardan biridir. Aşağıdaki aralıklar tipik bir akışı gösterir, kişiye göre değişir.

Genetik sonucun beklenmesi çoğu zaman sürecin en uzun basamağıdır ve bu nedenle tetkiklerin baştan birlikte istenmesi zaman kazandırır. Sürecin işleyişi tedavi süreci sayfasında basamak basamak anlatılmaktadır.

Eşin değerlendirmesi

Azospermi erkeğe ait bir tablodur, ancak tedavi çifte aittir. Elde edilen spermin kullanılacağı basamak kadın tarafındaki hazırlığa bağlıdır ve bu hazırlık girişimle eş zamanlı yürür.

• Yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi
• Rahim ve tüplerin değerlendirilmesi
• Hormon profili
• Genel sağlık ve kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi
• Erkekte genetik bulgu saptandıysa eşin taşıyıcılık açısından değerlendirilmesi

Bu değerlendirme sonuca etkisi olan en belirleyici etkenlerden biridir, çünkü kadın yaşı ve yumurta sayısı planın zamanlamasını doğrudan etkiler. Ayrıntısı sonucu etkileyen faktörler sayfasındadır.

Sperm bulunamazsa

Bu olasılık baştan konuşulmalıdır. Girişim sonrasında sperm bulunamaması, yolun tamamen kapandığı anlamına gelmez ve birkaç seçenek gündeme gelir.

1. Doku incelemesinin değerlendirilmesi. Üretimin hangi aşamada durduğu, sonraki kararın en önemli girdisidir.
2. Tekrar girişim. Bulgular uygunsa, aradan yeterli süre geçtikten sonra gündeme gelebilir. Ayrıntısı ikinci deneme yazısındadır.
3. Düzeltilebilir bir etkenin ele alınması. Dışarıdan testosteron kullanımı, ağır varikosel ya da hormonal bir bozukluk varsa önce bunlar değerlendirilir.
4. Sperm donasyonu ya da evlat edinme. Bu seçenekler tıbbi olduğu kadar kişisel ve hukuki boyutu olan kararlardır, eşlerle birlikte ve acele etmeden konuşulur.

Hazırlık kontrol listesi

Aşağıdakiler tamamlanmadan girişim planlanması önerilmez. Muayeneye gelirken elinizdekileri getirmeniz süreci kısaltır.

• En az iki semen analizi, santrifüj sonrası inceleme yapılmış olarak
• Hormon profili: FSH, LH, total testosteron
• Fizik muayene ve testis hacmi ölçümü
• Skrotal ultrason
• Karyotip ve Y kromozomu mikrodelesyon incelemesi
• Varsa geçmiş ameliyat raporları ve doku inceleme sonuçları
• Kullanılan ilaç ve takviyelerin listesi
• Eşin değerlendirme sonuçları

Sık yapılan hatalar

1. Tek semen analiziyle karar vermek. Sonuç geçici etkenlerden etkilenir, analiz tekrarlanır.
2. Santrifüj sonrası incelemenin yapılıp yapılmadığını sormamak. Çok az sayıda sperm ancak bu incelemeyle görülür ve bulunması tedavi planını değiştirir.
3. Genetik incelemeyi girişimden sonraya bırakmak. Bazı sonuçlar girişim kararını doğrudan değiştirir.
4. Dışarıdan testosteron kullanımını bildirmemek. Bu bilgi olmadan tablo yanlış yorumlanır.
5. Elde edilen spermin dondurulup dondurulmayacağını konuşmamak. Saklama, ikinci bir girişim gereksinimini ortadan kaldırabilir.
6. Eş değerlendirmesini sonraya bırakmak. Planın zamanlaması buna bağlıdır.

Doç. Dr. Serkan Oral, İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde tedavi planını bu basamakların tamamlanmasından sonra oluşturmaktadır.