Azospermi çeşitleri: tıkanıklığa bağlı ve üretim bozukluğuna bağlı

İki ana tip

Azospermi tek bir tablo değildir. Menide sperm bulunmamasının altında birbirinden çok farklı iki mekanizma yatabilir ve bu ayrım, izlenecek yolu baştan sona belirler.

Doç. Dr. Serkan Oral, İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde değerlendirmeyi bu ayrımı netleştirmek üzere planlamaktadır.

Tıkanıklığa bağlı azospermi (obstrüktif)

Bu grupta testis sperm üretmeye devam etmektedir. Sorun, üretilen spermin dışarı çıkışını sağlayan yolun kapalı ya da eksik olmasıdır. Meni normal miktarda gelir, ancak içinde sperm hücresi bulunmaz.

Tıkanıklığın başlıca kaynakları:

• Doğuştan vaz deferens yokluğu (CBAVD): spermi taşıyan kanalın doğuştan gelişmemiş olması. Kistik fibroz gen değişiklikleriyle ilişkili olabilir.
• Geçirilmiş enfeksiyonlar: epididimit gibi tabloların ardından gelişen yapışıklık ve darlıklar.
• Cerrahi girişimler: fıtık ameliyatı, vazektomi ya da bölgeye yönelik diğer operasyonlar sonrası.
• Ejakülatuvar kanal tıkanıklığı: kanalın son bölümünde darlık ya da kist.
• Travma: bölgeye alınan darbeler sonrası oluşan hasar.

Sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermi (non-obstrüktif)

Bu grupta kanallar açıktır. Sorun, testis düzeyinde sperm üretiminin yetersiz olmasıdır. Üretim tümüyle durmuş olabileceği gibi, testis dokusu içinde sınırlı bölgelerde sürüyor da olabilir. Bu ikinci olasılık, mikroTESE yaklaşımının dayanağıdır.

Üretim bozukluğunun başlıca kaynakları:

• Genetik etkenler: Klinefelter sendromu, Y kromozomu mikrodelesyonları. Ayrıntısı genetik nedenler sayfasındadır.
• Hormonal tablolar: hipogonadotropik hipogonadizm gibi, hipofiz kaynaklı uyarının yetersiz olduğu durumlar.
• Varikosel: testis damarlarındaki genişleme. İlişkisi ayrı sayfada ele alınmıştır.
• İnmemiş testis öyküsü: özellikle geç yaşta düzeltilmiş olgularda.
• Kemoterapi ve radyoterapi: üreme hücrelerine yönelik toksik etki.
• Geçirilmiş orşit: özellikle ergenlik sonrası kabakulak enfeksiyonuna bağlı.
• Nedeni belirlenemeyen durumlar: tüm incelemelere karşın açıklayıcı bir etken bulunamayabilir.

Ayrım nasıl yapılır

Ayrım tek bir tetkikle değil, bulguların birlikte değerlendirilmesiyle yapılır:

1. Hormon profili: FSH, LH ve total testosteron. FSH yüksekliği çoğunlukla üretim sorununa işaret eder.
2. Fizik muayene: testis hacmi, epididim yapısı ve vaz deferens varlığının değerlendirilmesi.
3. Genetik inceleme: karyotip analizi ve Y kromozomu mikrodelesyon incelemesi.
4. Görüntüleme: gerektiğinde skrotal ve transrektal ultrasonografi.
5. Semen hacmi ve pH: düşük hacim ve asidik pH, kanalın son bölümünde tıkanıklık düşündürebilir.

Karşılaştırma tablosu

Tablodaki eğilimler genel yönelimi gösterir, kişiye özgü istisnalar bulunabilir. Değerlendirme her zaman bireysel yapılır.

Neden bu ayrım belirleyici

Tıkanıklığa bağlı tablolarda sperme ulaşma yolu ve beklentiler, üretim bozukluğuna bağlı tablolardan farklıdır. Kanal düzeyindeki bir soruna yönelik yaklaşım ile testis dokusundan sperm arama işlemi aynı şey değildir.

Bu nedenle sürecin ilk adımı tedavi değil, doğru sınıflandırmadır. İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde değerlendirme bu sırayla yürütülür. Sürecin tamamı tedavi süreci sayfasında anlatılmaktadır.

Tıkanıklığın alt grupları

Tıkanıklık tek bir yerde olmaz. Tıkanıklığın nerede olduğu, onarımın mümkün olup olmadığını ve hangi sperm elde etme yönteminin uygun olacağını belirler.

Vazektomi sonrası geri dönüş bu grubun en bilinen örneğidir. Kasık fıtığı ameliyatına bağlı tabloyu ayrı bir yazıda ele aldık.

Üretim bozukluğunun alt grupları

Bu grupta da tek bir tablo yoktur. Üretimin hangi aşamada durduğu önemlidir, çünkü bu bilgi sperm elde etme girişiminden beklentiyi belirler.

• Üretim hücrelerinin bulunmadığı tablo. Kanalcıklarda sperm üreten hücre dizisi yoktur, yalnızca destek hücreleri görülür.
• Olgunlaşmanın durduğu tablo. Üretim başlar ancak belirli bir aşamada duraklar. Durmanın hangi aşamada olduğu belirleyicidir.
• Üretimin ileri derecede azaldığı tablo. Üretim sürer ancak çok düşük düzeydedir.
• Yama tarzı tablo. Testisin bir bölümünde üretim sürerken diğer bölümlerinde durmuştur. MikroTESE yaklaşımının dayanağı budur.

Son madde önemlidir: aynı testisin farklı bölgeleri farklı davranabilir, bu nedenle tek bir noktadan alınan örnek tüm dokuyu temsil etmeyebilir.

Doku incelemesi ne söyler

Yukarıdaki alt grupların kesin olarak ayrılması, çoğu zaman ancak sperm elde etme girişimi sırasında alınan dokunun incelenmesiyle mümkün olur.

Bu nedenle doku incelemesi yalnızca bir kayıt işlemi değildir. Sonucu ileride iki yerde kullanılır: tekrar girişim kararı verilirken ve ikinci görüş alınırken. Ayrıntısını ikinci deneme yazısında ele aldık.

Girişim öncesinde doku incelemesinin yapılıp yapılmayacağını ve sonucunu alıp alamayacağınızı sormanız önerilir.

Sınırda ve karışık tablolar

Bu ayrım her zaman net değildir. Karşılaşılan durumlar:

1. Bulgular çelişiyor. FSH normal ama testis hacmi küçük olabilir. Böyle durumlarda tek bir değere değil bütüne bakılır.
2. İki neden bir arada. Geçirilmiş bir ameliyata bağlı tıkanıklığın yanında varikosel ya da genetik bir bulgu da bulunabilir.
3. Tek taraflı tablolar. Bir testis etkilenmiş, diğeri normal olabilir. Bu durumda tablo iki tarafın toplamına göre değerlendirilir.
4. Baskılanmış üretim. Dışarıdan testosteron kullanımına bağlı tablo, üretim bozukluğuna benzer görünür ancak geri dönüşlüdür.

Bu nedenle sınıflandırma bir etiketleme değil, en olası tablonun belirlenmesidir; girişim sırasında çıkan bulguya göre güncellenir.

Sınıflandırma neyi değiştirir

Tablodaki her satır, sınıflandırmanın neden ilk adım olduğunu gösterir. Doç. Dr. Serkan Oral, İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde bu sınıflandırmayı tüm bulguları birlikte değerlendirerek yapmakta, planı buna göre oluşturmaktadır.

Raporda geçen terimler

Bu ayrım farklı raporlarda farklı adlarla karşınıza çıkabilir. Aşağıdaki karşılıklar elinizdeki belgeyi okumanızı kolaylaştırır.

Son iki satır ayrı bir öneme sahiptir. Kriptozoospermi azospermi değildir ve cerrahi girişime gerek kalmadan örnek saklanabilmesi anlamına gelebilir; ayrıntısını spermiyogram yazısında ele aldık. Hipogonadotropik hipogonadizm ise azospermi içinde ilaç tedavisine yanıt verme olasılığı en yüksek gruptur, bunu da hormonal tedavi sayfasında anlattık.

Sınıflandırma için sorulacaklar

Muayenede ya da ikinci görüş alırken aşağıdakileri sormanız, hangi grupta olduğunuzun gerekçesiyle birlikte anlaşılmasını sağlar.

1. Bendeki tablo hangi gruba giriyor, hangi bulgulara dayanarak?
2. Testis hacmim ve FSH değerim bu grupla uyumlu mu?
3. Bulgular arasında birbiriyle çelişen bir sonuç var mı?
4. Vaz deferens muayenede saptanabiliyor mu?
5. Genetik inceleme istendi mi, hangi testler?
6. Sınıflandırma, önerilen sperm elde etme yöntemini nasıl belirliyor?
7. Girişim sırasında doku incelemesi yapılacak mı?

Son madde sonraki kararların girdisidir: doku incelemesi üretimin hangi aşamada durduğunu gösterir ve tekrar girişim gündeme gelirse doğrudan kullanılır. Doç. Dr. Serkan Oral, İstanbul Kadıköy Bağdat Caddesi'ndeki muayenehanemizde sınıflandırmayı bu başlıkların tamamını değerlendirerek yapmaktadır.